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आवेदन-पत्र
9.12 पेट्रोल डीजल विक्रय एवं भण्डारण हेतु नवीन अनुज्ञप्ति नवीनीकरण
1. मूल अनुज्ञप्ति क्रमांक लिखें(Enter the original license number) *
2. जिसके लिए अनुज्ञप्ति अपेक्षित है उसका नाम(Name of the license required) *
3. आवेदक का नाम बडे अक्षरों मे(Name of the applicant in capital letters) *
4. पिता/पति का नाम(Father's / Husband's name) *
5.हितग्राही का आधार नम्बर((Beneficiary aadhar number)
6. आवेदक के निवास स्‍थान का पता (Applicant complete address of resident) *
6.(i).स्थायी पता (Permanent Address)
(a).गृह/फ्लेट नंबर(House/Flat No.)*
(b).गली(Street)*
(c).मोहल्ला(Locality)*
(d).गाँव /शहर(Town/Village)*
(e).शहर(City)*
(f).राज्य(State)*
(g).पिन कोड(Pin-Code)*
6.(ii). स्थानीय पता (Local Address)
(a).गृह/फ्लेट नंबर(House/Flat No.)*
(b).गली(Street)*
(c).मोहल्ला(Locality)*
(d).गाँव/शहर(Town/Village)*
(e).शहर(City)*
(f).राज्य(State)*
(g).पिन कोड (Pin-Code)*
7. आवेदक का प्रकार (Applicant Type) *
7(a).फर्म की श्रेणी(Category of Firm)
7(b).आवेदक कंपनी का नाम(Applicant Company)
7(b)(i)अन्य कंपनी का नाम (Other Company Name)
8. फर्म रजिस्ट्रीकृत है या नहीं ?(Whether the firm is registered) *
8(a).रजिस्ट्रेशन नंबर(Registration Number)
9. स्वत्वधारी का नाम तथा पता/भागीदारों का नाम तथा पते(Name of the owner/partner's name and address)
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. 1. फर्म का प्रकार (Type of firm) 2. नाम(Name) 3. पता(Address)
1. फर्म का प्रकार (Type of firm) *
2. नाम(Name) *
3. पता(Address) *
10. उस स्थान या परिसर का पूरा पता जहां कारोबार संपादित किया जाना है(Complete address of the Business location of centre from where business will be executed.) *

Max Length 400 characters

11. आयल के संग्रहण के स्थान का पूरा पता/ स्थानों के पूरे पते(Complete address of oil storage/Complete address of all locations)
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. 1. पता (Address)
1. पता (Address) *
12. आयल का नाम जिसके लिए अनुज्ञप्ति अपेक्षित है( Name of Oil for which license have been applied for) *
13. आवेदक कितने समय से ऑयल का व्यापार कर रहा है(Since how many years applicant is in oil business)(DD/MM/YYYY) *
14. ऑयल की मात्रा जिसका गतवर्ष के दौरान व्यापार किया गया (Quantity of oil traded last year) (किलोलीटर) *
15. ऑयल का कारोबार करने के लिए नगर पालिका की अनुज्ञप्ति का क्रमांक यदि कोई हो(Order/permission number issued by municipal corporation for oil business if any)
16. आवेदन करने की तारीख को आवेदक की कब्जे में ऑयल की मात्रा(Amount of oil in possession of the applicant on the date of Application ) *
17. मद 15 में निर्दिष्ट अनुज्ञप्ति को छोड़कर फर्म द्वारा पेट्रोलियम नियमों के अधीन धारीत अनुज्ञप्ति की, यदि कोई विशिष्टीया हो(Apart from the permission allotted in the point 15)

Max Length 400 characters

18. फुटकर निकासी के मामले में कृपया उस ऑयल कंपनी का नाम बताइये, जिसका कि फर्म एक अनुमोदित व्यापारी है(Name of the oil company under whom the firm is a authorised retailer)
19. क्या आवेदक या फर्म का कोई भागीदार या निर्देशक या पदाधिकारी या फर्म आवश्यक वस्तुअधिनियम 1955 या पेट्रोलियम उत्पादों से सम्बंधित किसी अन्य विधि के अधीन किसी अपराध के लिए पूर्व में सिद्ध दोष ठहराया गया है
यदि हाँ तो कृपया संक्षेप में उसकी विशिष्टीया तथा उसको अधिनिर्णित किये गए दण्डादेश का वर्णन कीजिये (If yes,Kindly specify the details of conviction)

Max Length 400 characters

19.(a)केस नंबर (Case No.)
19(b).दंडादेश की तिथि(Date of conviction)(DD/MM/YYYY)
20. क्या फर्म के विरुद्ध उत्पादों से सम्बंधित किसी अपराध के लिए कोई मामला लंबित है (whether the firm has been found guilty under any crime and conviction trail is under progress or pending conviction)
यदि हाँ तो संक्षेप में उसकी विशिष्टीया तथा वर्तमान स्थितियां बताइये (If yes,kindly provide the details)

Max Length 400 characters

21. क्या आवेदक या फर्म का कोई अन्य भागीदार/पदाधिकारी किसी अन्य स्थान पर पेट्रोलियम उत्पादकों/पेट्रोल या डीजल पम्प का कारोबार चला रहा है
यदि हाँ तो कृपया पूर्ण विवरण दीजिये (if yes,kindly provide details)

Max Length 400 characters

22. क्या आवेदक किसी फर्म का स्वत्वधारी भागीदारी पदाधिकारी है(whether the applicant of the license is already owner/partner or officer of any other firm)
यदि हाँ तो कृपया पूर्ण विवरण दीजिये(If yes kindly provide details)

Max Length 400 characters

23. विक्रय कर रजिस्ट्रीकरण/ जीएसटी क्रमांक (GSTN) *
24.केंद्रीय विक्रय कर क्रमांक (CGST)
25. स्थानीय विक्रय कर क्रमांक (SGST)
26.वैल्यू एडेड टैक्स (Value Added Tax)
27. सुरक्षा राशि (Security Amount) *
28. पेन नंबर (PAN number) *
29.पंजीकरण शुल्क (Registration Fees) *
मै/हम घोषणा करता हॅू/करते है कि उपर विनिर्दिष्‍ट की गई ऑयल की मात्रा आज मेरे कब्‍जे मे है ओर उपर अंकित स्‍थानो पर रखी है। (I here by declare that the aforementioned quantity of oil is under my custody and is kept in the above mentioned location.)
मैने/हमने मध्‍यप्रदेश मोटर स्पिरिट तथा हाईस्‍पीड डीजल ऑयल (अनुज्ञापन तथा नियंत्रण) आदेश, 1980 से संलग्‍न प्रारुप 'ख' मे अनुज्ञप्ति की शर्तो को सावधानी पूर्वक पढा है ओर मै/हम उनका पालन करने के लिए सहमत हू/है। (I am aware of the MP Motor spirit and high speed deisel(Controller and maintaines) orders,1980. Enclosed in proforma 'ख' and have carefully read the terms and conditions and ready to abide by the rules.)
मै/हम यह भी घोषण करता हॅू/करते है कि उपर दी गई जानकारी मेरी/हमारी सर्वोत्‍तम जानकारी ओर विश्‍वास के अनुसार सही है ओर कोई भी बात छिपाई नही गई है। (I here by declare that the afore mentioned information is true to best of my knowledge without hiding anything else.)
मै/हम अनुज्ञप्ति क्रमांक...तारीख .... के जो कि मुझे/हमें तारीख .....को जारी की गई है नवीनीकरण के लिए,एतद् द्वारा आवेदन करता हूँ/करते है।
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Monday, May 13, 2024 1:35 PM







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