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आवेदन-पत्र
6.6(A) ऐसे नागरिक जिनके परिवार के किसी सदस्य (पिता/भाई/बहन) को पूर्व में अनुविभागीय अधिकारी (राजस्व) दारा अनुसूचित जाति, अनुसूचित जनजाति प्रमाण पत्र जारी किया गया हो को जाति प्रमाण पत्र प्रदाय करना
संदर्भ :- सामान्य प्रशासन विभाग का परिपत्र क्र 7-42/2012/आ.प्र./एक भोपाल दिनांक 13/01/2014
सामान्य प्रशासन विभाग का परिपत्र क्र 7-42/2012/आ.प्र./एक भोपाल दिनांक 11/08/2016
महोदय,
           मैं अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति के जाति प्रमाण पत्र के लिए आवेदन पत्र प्रस्तुत कर रहा हॅू। इस सबंध में विस्तृत जानकारी निम्नानुसार है :-
1. स्वयं/पुत्र/पुत्री/भाई/बहन/पाल्या का विवरण, जिसके नाम पर जाति प्रमाण पत्र जारी किया जाना है :-
श्री/श्रीमती/कुमारी
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नाम (हिंदी में)
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पिता का नाम(हिंदी में)
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माता का नाम(हिंदी में)
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नाम (अंग्रेजी में)
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पिता का नाम(अंग्रेजी में)
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माता का नाम (अंग्रेजी में)
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जाति की श्रेणी(अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति)
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जाति एवं उप जाति अनुक्रमांक सहित
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जन्म तिथि (DD/MM/YYYY)
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जन्म स्थान
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वर्तमान पता :-
मकान क्रमांक/मोहल्ला
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जिला
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तहसील
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क्षेत्र(ग्राम/नगर)
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ग्राम/नगर का नाम
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यदि नगर है, तब वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
2. क्या आवेदक का परिवार राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 से मध्यप्रदेश में निवासरत था? *
2.1 यदि हाँ, तब राष्ट्रपति द्वारा जातियों की अधिसूचना जारी करने की तिथि वर्ष 1950 की स्थिति में मध्यप्रदेश में परिवार का निवास का पता
निवास का पता और वर्तमान पता एक ही हो तो Tick करें
मकान क्रमांक/मोहल्ला
जिला
तहसील
क्षेत्र (ग्राम/नगर)
ग्राम/नगर का नाम
यदि नगर है, तब वार्ड का नाम
पटवारी हल्का नंबर
3. हितग्राही का समग्र नम्बर
4. हितग्राही का आधार नम्बर
5. परिवार के सदस्य पिता/भाई/बहिन का पूर्व में जारी जाति प्रमाण पत्र का विवरण
ई-डिस्ट्रिक्ट पोर्टल से जारी
संबंध
पंजीयन क्रमांक
नाम (जैसा की प्रमाण पत्र में दर्ज है)
जिला
जारीकर्ता कार्यालय

Max Length 250 characters

जारी दिनांक
6. उस व्यक्ति का फ़ोटो जिसके लिये प्रमाण पत्र मांगा जा रहा हैं
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Sunday, May 12, 2024 5:02 AM