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आवेदन-पत्र
9.14 केरोसिन के थोक विक्रेता एवं अर्द्ध थोक विक्रेता की अनुज्ञप्ति का नवीनीकरण करना
1. मूल अनुज्ञप्ति क्रमांक लिखें *
2. नाम जिस पर अनुज्ञप्ति अपेक्षित है *
3. आवेदक का नाम बडे अक्षरों मे *
4. पिता/पति का नाम *
5. हितग्राही का आधार नम्बर
6. आवेदक के निवास स्‍थान का पता *
.6(i).स्थायी पता (Permanent Address)
(a).गृह/फ्लेट नंबर(House/Flat No.)*
(b).गली(Street)*
(c).मोहल्ला(Locality)*
(d).गाँव /शहर(Village/City)*
(e). जिला(District)*
(f).राज्य(State)*
(g).पिन कोड (Pin-Code)*
6.(ii). स्थानीय पता (Local Address)
(a).गृह/फ्लेट नंबर(House/Flat No.)*
(b).गली(Street)*
(c).मोहल्ला(Locality)*
(d). गाँव/शहर(Village/City)*
(e). जिला(District)*
(f).राज्य(State)*
(g).पिन कोड (Pin-Code)*
7. स्वामी /स्वामियों /भागीदारों का /के नाम तथा पता /पते
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र.
(i).नाम
(ii). पता
(i).नाम
*
(ii). पता
*
8. उस स्थान अर्थात् दुकान का पूरा पता ,जहाँ कारबार चलाया जाना है *

Max Length 250 characters

9. केरोसिन का संग्रहण करने के स्थान/स्थानों का पूरा पता *

Max Length 250 characters

10. आवेदित अनुज्ञप्ति का प्रकार,अर्थात् थोक,आंशिक थोक *
11. आवेदक कितने समय से केरोसिन का व्यापार कर रहा है
12. पिछले वर्ष के दौरान क्रय/विक्रय किए गए केरोसिन की मात्राएं
13. केरोसिन का व्यापार करने के लिए नगर पालिका से प्राप्त अनुज्ञप्ति ,यदि कोई हो,का क्रमांक
14. आवेदन करने की तारीख को आवेदक के कब्जे में केरोसिन की मात्रा
15. मद 14 में विनिर्दिष्ट की गयी विशिष्टयों को छोड़कर अनुज्ञप्ति की,अन्य कोई विशिष्टियां,यदि कोई हों

Max Length 100 characters

16. क्या आपने इस सेवा की सिक्यूरिटी फीस पहले जमा की है ? यदि हाँ तो रजिस्ट्रेशन नम्बर
17. पंजीकरण शुल्क *
18. प्रतिभूति राशि
घोषणा
मैं/हम यह भी घोषित करता हूँ/करते हैं कि उपर्युक्त जानकारी मेरी/हमारी सर्वोत्तम जानकारी तथा विश्‍वास के अनुसार सही है।
मैं/हम,मुझे/हमें तारीख ......को जारी की गयी अनुज्ञप्ति क्रमांक......तारीख ....को नवीनीकरण के लिए इसके द्वारा आवेदन करता हूँ/करते हैं।
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Saturday, May 11, 2024 10:48 AM







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