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आवेदन-पत्र
(18.1) जन्म का अप्राप्यता प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु आवेदन
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. श्री/श्रीमती/कुमारी *
आवेदक का नाम
*
आत्मज/पत्नी/पुत्री
*
पिता/पति का नाम
*
पता : स्थानीय क्षेत्र
*
जिला
*
तहसील
*
2. दूरभाष / मोबाईल नम्बर
3. बैंक का नाम जिसमें आवेदक का खाता संचालित है (यदि आवेदक देना चाहे तो)
खाता क्रमांक (यदि आवेदक देना चाहे तो)
4. (1) व्यक्ति का नाम जिसका जन्म का अप्राप्यता प्रमाण पत्र चाहते हैं *
(2) जन्मदिनांक (DD/MM/YYYY)
*
(3) जन्मस्थान
क्षेत्र (ग्राम/नगर)
ग्राम/नगर का नाम
(4)कितने वर्षो के अभिलेखों की तलाशी करवाना चाहते हैं (अंको में)
तलाशी शुल्क की राशि रुपये 2/- प्रति वर्ष
*
(5) किस-किस वर्ष के अभिलेखों की तलाशी करवाना चाहते हैं
जैसे (1999,2003,2005)
*
(6) पुत्र/पत्नी/पुत्री
*
(7) व्यक्ति के पिता/पति का नाम
*
5. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Friday, May 10, 2024 5:22 PM