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आवेदन-पत्र
(7.5) राष्ट्रीय परिवार सहायता योजना
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. आवेदक का नाम *
    पिता/पति *
2. वर्ग *
3. आवेदक का पूर्ण पता *

Max Length 180 characters

4. मृतक का नाम *
5. आवेदक का मृतक से रिश्ता *
6. मृतक की आयु *
7. मृत्यु पूर्व मृतक की वार्षिक आय
8. गरीबी रेखा की सर्वेक्षण सूची में अनुक्रमांक *
9. मृतक के परिवार के आश्रित सदस्यों की जानकारी
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. नाम मृतक से संबंध आयु व्यवसाय वार्षिक आमदनी
नाम *
मृतक से संबंध *
आयु *
व्यवसाय *
वार्षिक आमदनी *
10. मृतक के परिवार के आश्रित सदस्यों की कुल वार्षिक आमदनी (रुपये में) *
11. मृत्यु का दिनांक (DD/MM/YYYY) *
12. मृत्यु का कारण (प्राकृतिक/अप्राकृतिक) *

Max Length 180 characters

13. मृत्यु का स्थान *
14. दुर्घटनावश हुई मृत्यु के मामले में क्या पुलिस थाने में सुचना दी गयी है, यदि हाँ तो पुलिस थाने का नाम एवं एफ.आई.आर (प्राथमिक रिपोर्ट) की जानकारी दे

Max Length 180 characters

15. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
16. आवेदक का छायाचित्र
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Sunday, May 12, 2024 7:17 AM