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आवेदन-पत्र
(10.3) वन्य प्राणियों से पशु-हानि राहत राशि का भुगतान
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. पशु मालिक का नाम *
2. पशु मालिक के माता या पिता का नाम *
3. पशु मालिक का पता *

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4. मृत पशुओं का विवरण
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. मृत पशु का प्रकार मृत पशु की उम्र (वर्षों में) विवरण
मृत पशु का प्रकार *
मृत पशु की उम्र (वर्षों में) *
विवरण
नोट : मृत पशु के प्रकार से आशय हैं, गाय, बैल, भैंस, भेड़, बकरी इत्यादि ।
5. घटना स्थल *

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6. घटना दिनांक (DD/MM/YYYY) *
7. घटना का समय *
8. ग्राम का नाम, जहाँ घटना घटी *
9. पंचायत का नाम, जहाँ घटना घटी *
10. वन परिक्षेत्र /वनमण्डल का नाम, जहाँ घटना घटी *
11. जिला, जहाँ घटना घटी *
12. वन्यप्राणी का नाम जिसके द्वारा पशु को मारा गया *
13. आवेदक द्वारा सूचना देने की दिनांक (DD/MM/YYYY) *
14. आवेदक द्वारा सूचना देने का समय *
15. सुचना देने का तरीका *
16. सुचना किसे दी गई *

Max Length 180 characters

17. पशु मालिक का मोबाइल फ़ोन नं.
18. बैंक का नाम
19. बैंक की ब्रांच का विवरण
20. बैंक खाता क्रं
21. बैंक की ब्रांच का IFSC कोड
22. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Monday, May 13, 2024 10:22 PM







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