: : स्व-घोषणा : :

1.मै यह घोषणा करता/करती हूँ कि ऊपर मेरे द्वारा दी गयी समस्त जानकारी पूर्ण एवं सत्य है| यदि ऊपर दी गयी कोई भी जानकरी अथवा घोषणा असत्य पायी जाती है ,तो उसके लिए मै स्वयं उत्तरदायी रहूँगा/रहूंगी|
2.मैं मध्य प्रदेश राज्य के लिए अधिसूचित अनुसूचित जाति एवं अनुसूचित जनजाति तथा राज्य सरकार द्वारा समय समय पर संसोधित अधिसूचना द्वारा विनिर्दिष्ट अन्य पिछड़े वर्ग में नहींआता/आती हूँ |
3.मेरे द्वारा घोषणा की गयी ,स्वयं एवं परिवार के स्वामित्व की मध्य प्रदेश एवं प्रदेश के बाहर स्थित सम्पति की जानकारी पूर्ण एवं सत्य है |
4.मै मध्यप्रदेश राज्य अन्तर्गत स्थानीय निवासी हेतु निर्धारित मापदंडों की पूर्ति करता हूँ एवं घोषणा करता हूँ की मैं मध्यप्रदेश का स्थानीय निवासी हूँ |
5.मुझे यह ज्ञात है कि यदि भविष्य में सत्यापन में पता चलता है कि ई.डब्ल्यू.एस. से सम्बंधित आय एवं सम्पति प्रमाण पत्र प्राप्त करने हेतु मेरे द्वारा दी गयी जानकारी असत्य है तो कोई कारण बताये बिना तत्काल प्रभाव से मेरा प्रमाण पत्र निरस्त हो जायेगा एवं गलत प्रमाण पत्र/जानकारी दिए जाने के लिए मेरे विरुद्ध भारतीय दंड संहिता के प्रावधानों अंतर्गत कार्यवाही की जायेगी |