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आवेदन-पत्र
(7.14) नि:शक्त विवाह प्रोत्साहन योजना
क्या आवेदक और आवेदिका दोनों ही निःशक्त हैं ? *
भाग-अ - आवेदक के उपयोग हेतु
1. आवेदक का समग्र क्रमांक *
2. आवेदक का आधार कार्ड क्रमांक
3. आवेदक का बीपीएल कार्ड क्रमांक (यदि हो तो)
4. आवेदक का नाम *
दूरभाष/ मोबाईल नंबर
*
5. आवेदक के पिता/अभिभावक का नाम *
6. आवेदक की माता का नाम *
7. निवास का पता *

Max Length 200 characters

8. आवेदक की जन्म तिथि(DD/MM/YYYY) *
9. आवेदक के विवाह के समय आयु(वर्षो में) *
10. जाति/वर्ग *
11. आवेदक की वार्षिक आय(रु.में)
(सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी किये गये प्रमाण पत्र के आधार पर)
12. क्या आवेदक निःशक्त है ? *
निःशक्तता की श्रेणी
निःशक्ता का प्रतिशत (चिकित्सक का प्रमाण पत्र)
निःशक्तता प्रमाण पत्र का क्रमांक
जारी करने का दिनांक(DD/MM/YYYY)
जारी करने वाले चिकित्सक/संस्था का नाम
13. खाते का प्रकार *
खाताधारक का नाम
*
बैंक/पोस्ट ऑफिस का नाम
*
बैंक/पोस्ट ऑफिस का पता
*

Max Length 200 characters

बचत खाता क्रमांक
*
IFSC कोड
*
भाग-ब - आवेदिका के उपयोग हेतु
14. आवेदिका का समग्र क्रमांक *
15. आवेदिका का आधार कार्ड क्रमांक
16. आवेदिका का बीपीएल कार्ड क्रमांक (यदि हो तो)
17. आवेदिका का नाम *
दूरभाष/ मोबाईल नंबर
*
18. आवेदिका के पिता/अभिभावक का नाम *
19. आवेदिका की माता का नाम *
20. निवास का पता *

Max Length 200 characters

21. आवेदिका की जन्म तिथि(DD/MM/YYYY) *
22. आवेदिका के विवाह के समय आयु (वर्षो में) *
23. जाति/वर्ग *
24. आवेदिका की वार्षिक आय(रु. में)
(सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी किये गये प्रमाण पत्र के आधार पर)
25. क्या आवेदिका निःशक्त है ? *
निःशक्तता की श्रेणी
निःशक्ता का प्रतिशत (चिकित्सक का प्रमाण पत्र)
निःशक्तता प्रमाण पत्र का क्रमांक
जारी करने का दिनांक(DD/MM/YYYY)
जारी करने वाले चिकित्सक/संस्था का नाम
26. खाते का प्रकार *
खाताधारक का नाम
*
बैंक/पोस्ट ऑफिस का नाम
*
बैंक/पोस्ट ऑफिस का पता
*

Max Length 200 characters

बचत खाता क्रमांक
*
IFSC कोड
*
27. निःशक्त दंपत्ति का विवाह का स्थान *
28. निःशक्त दंपत्ति का विवाह का दिनांक(DD/MM/YYYY) *
29. निःशक्त दंपत्ति का विवाह किस रीति से संपन्न हुआ *
30. निःशक्त दंपत्ति का संयुक्त फोटो
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Friday, May 10, 2024 3:29 PM







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