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आवेदन-पत्र
9.13 केरोसिन के थोक विक्रेता एवं अर्द्ध थोक विक्रेता की अनुज्ञप्ति जारी करना
1. नाम जिस पर अनुज्ञप्ति अपेक्षित है *
2. आवेदक का नाम बडे अक्षरों मे *
3. पिता/पति का नाम *
4. हितग्राही का आधार नम्बर
5. आवेदक के निवास स्‍थान का पता *
5.(i).स्थायी पता (Permanent Address)
(a).गृह/फ्लेट नंबर(House/Flat No.)*
(b).गली(Street)*
(c).मोहल्ला(Locality)*
(d).गाँव /शहर(Village/City)*
(e).जिला(District)*
(f).राज्य(State)*
(g).पिन कोड (Pin-Code)*
5.(ii). स्थानीय पता (Local Address)
(a).गृह/फ्लेट नंबर(House/Flat No.)*
(b).गली(Street)*
(c).मोहल्ला(Locality)*
(d).गाँव/शहर(Village/City)*
(e).जिला(District)*
(f).राज्य(State)*
(g).पिन कोड (Pin-Code)*
6. स्वामी /स्वामियों /भागीदारों का /के नाम तथा पता /पते
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र.
(i). नाम
(ii). पता
(i). नाम
*
(ii). पता
*
7. उस स्थान अर्थात् दुकान का पूरा पता ,जहाँ कारबार चलाया जाना है *

Max Length 250 characters

8. केरोसिन का संग्रहण करने के स्थान पूरा पता *

Max Length 250 characters

9. आवेदित अनुज्ञप्ति का प्रकार,अर्थात् थोक,आंशिक थोक *
10. किरोसिन का व्यापार करने के लिए नगर पालिका से प्राप्त अनुज्ञप्ति ,यदि कोई हो,का क्रमांक
11. मद 10 में विनिर्दिष्ट की गयी विशिष्टयों को छोड़कर अनुज्ञप्ति की,अन्य कोई विशिष्टियां,यदि कोई हों
12.पंजीकरण शुल्क *
13.प्रतिभूति राशि *
घोषणा
मैंने/हमने मध्यप्रदेश केरोसिन व्यापारी अनुज्ञापन आदेश, 1979 से संलग्न प्रारूप 'ख' में दी गयी अनुज्ञप्ति की शर्तो को सावधानी से पढ़ा है तथा उसका पालन करने के लिये मैं सहमत हूँ/हम सहमत हैं।
मैं/हम यह भी घोषित करता हूँ/करते हैं कि उपर्युक्त जानकारी मेरी/हमारी सर्वोत्तम जानकारी तथा विश्‍वास के अनुसार सही है।
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Monday, May 13, 2024 1:00 PM







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