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आवेदन-पत्र
(7.10) नि:शक्त विद्यार्थियों हेतु छात्रगृह योजना
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. छात्र/छात्रा का पूरा नाम *
छात्र/छात्रा
*
2. छात्र/छात्रा की समग्र आई.डी. *
3. छात्र/छात्रा का मोबाईल नम्बर *
4. पिता/पालक/अभिभावक का पूरा नाम *
5. माता का नाम *
6. स्थायी निवास का पूरा पता *

Max Length 200 characters

7. छात्र/छात्रा का लिंग (पुरूष/महिला/अन्य) *
8. छात्र/छात्रा की जन्मतिथि (मैट्रिक परीक्षा के आधार पर)(DD/MM/YYYY) *
9. निःशक्ता का विवरण
1. निःशक्तता का प्रकार *
2. निःशक्तता का प्रतिशत
*
3. निःशक्तता प्रमाण पत्र का क्रमांक
*
4. जारी करने का दिनांक(DD/MM/YYYY)
*
5. जारी करने वाले चिकित्सक/संस्था का नाम
*
10. अध्ययनरत छात्र/छात्रा जिसमें वह अध्ययनरत है, उसका विवरण
(1) विश्वविद्यालय/महाविद्यालय/संस्थान का नाम
*
(2) कक्षा/कोर्स का नाम
*
(3) कक्षा/कोर्स में प्रवेश की दिनांक (DD/MM/YYYY)
*
(4) छात्र/छात्रा का शैक्षणिक संस्थान में प्रवेश का दिनांक(DD/MM/YYYY)
*
11. छात्र/छात्रा का वर्ग *
12. विगत वर्ष में छात्र/छात्रा द्वारा उत्र्तीण परीक्षा का विवरण
1. विगत वर्ष की परीक्षा का नाम
*
2. विगत वर्ष की परीक्षा का वर्ष (YYYY)
*
3. संस्था का नाम
*
4. परीक्षा परिणाम
*
5. श्रेणी
*
13. छात्र/छात्रा का धर्म *
14. छात्र/छात्रा के माता/पिता/पालक/अभिभावक की वार्षिक आय(रू.में)
15. मैं अपने प्रमाण-पत्र को अपने डिजिटल लॉकर में रखने की सहमति प्रदान करता हूँ। (असहमति के लिये अनटिक करें)
(यह सहमति/असहमति आवेदक से पूछ कर आवश्यक रूप से अपडेट की जाय)
16. विकलांगता दर्शाता छात्र/छात्रा का नवीनतम फोटो
घोषणा पत्र
             प्रमाणित किया जाता है कि उपरोक्त जानकारी मेरे ज्ञान और प्रमाण पत्रों के आधार पर पूर्ण रूप से सत्य है कोई भी असत्य जानकारी पायी जाने पर मुझे उक्त लाभ से वंचित किया जा सकेगा। छात्रगृह योजना हेतु मेरे द्वारा शासन के नियम/निर्देशों के अनुसार जानकारी प्रस्तुत की गई है। नियमों में दर्शायी गई सभी शर्तें मुझे स्वीकार है।
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Friday, May 10, 2024 8:31 PM







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