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आवेदन-पत्र
12.10 परिवार कल्याण कार्यक्रम के अंतर्गत ग्रीन कार्ड प्रदान करना
महोदय/महोदया,
           परिवार कल्याण कार्यक्रम के अंतर्गत ग्रीन कार्ड हेतु आवेदन सादर प्रस्तुत है | आवेदन हेतु आवश्यक विवरण निम्नानुसार है -
1. नाम *
2. पिता/पति का नाम *
3. निवास का पूरा पता *

Max Length 200 characters

4. जिला *
5. अस्पताल का नाम *
6. परिवार का विवरण
अध्यतन करने हेतु विकल्प हटाने हेतु विकल्प सं. क्र. नाम जन्म दिनांक रिश्ता लिंग पहचान चिह्न
नाम *
जन्म दिनांक *
रिश्ता *
लिंग *
पहचान चिह्न *
7. आशा कार्यकर्त्ता द्वारा दिया गया सर्वेक्षण नंबर
8. पति की फोटो
9. पत्नी की फोटो
            मै यह घोषणा करता/करती हूँ कि, उपरोक्त जानकारी पूर्ण रूप से सही है| मुझे यह ज्ञात है की आवेदन पत्र में मेरे द्वारा दी गयी लिखित जानकारी गलत पाए जाने पर जारी किये गए ग्रीन कार्ड को निरस्त कर दिया जायेगा| ग्रीन कार्ड के आधार पर जो सुविधाएँ मुझे प्राप्त होंगी वह अन्य किसी को हस्तांतरित नहीं करूँगा/करुँगी |
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Sunday, May 12, 2024 1:43 AM