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आवेदन-पत्र
11.6 (B) अजाक्स थाने से मर्ग इंटिमेशन की छायाप्रति देना
=== हितग्राही का आधार नम्बर ===
1. आवेदक का नाम *
2. आवेदक के पिता का नाम *
3. आवेदक का पूरा पता *

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4. मृतक का नाम *
5. मृतक का पता *

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6. आवेदक का मृतक से संबंध *
7. मृत्यु का दिनांक (DD/MM/YYYY)
8. मृत्यु घटना स्थल का विवरण *

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9. आवेदक का मोबाइल नंबर *
10. आवेदक का ई-मेल एड्रेस (यदि हो तो)
आवश्यक दस्तावेज (आवेदक द्वारा स्वप्रमाणित) :

दिनांक :
स्थान :

(हस्ताक्षर)

आवेदक का नाम



Source: http://mpedistrict.gov.in Friday, May 10, 2024 8:08 PM